病历书写中的“诊断书写”不仅直接体现了医疗质量的高低，更是医患沟通的重要桥梁。一份规范、清晰、全面的诊断书，可以帮助医生更好地了解患者的病情，制定治疗方案，同时也可以增强患者对医生的信任。今天这期内容我们一起探讨一下“诊断书写”的格式要求及常见种类，确保医疗记录的规范性与科学性。
一、诊断书写的基本原则
1.名称确切可检索性：
诊断名称应力求精准无误，符合国际疾病分类（ICD）编码的要求，便于信息检索与统计分析。这要求医生对疾病的认知和分类有深入的了解，确保诊断名称的准确性和规范性。不可使用“非标准化的 简写”及不标准的“ 自创性”诊断名称。
2.主次分明，顺序排列：
诊断应按疾病的严重程度或治疗优先级进行排序，主要疾病置于首位，次要疾病随后，并发症紧随主病，伴发病则排列在最后。这样的排列有助于医生迅速了解患者的病情，分清主次关系及疾病之间的联系，制定合理的治疗方案。
3.全面详尽，包含病因病理：
诊断应尽可能包含病因、病理及病生（功能）诊断，如“风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 心房纤颤 心功能不全”，以提供全面的疾病信息。这要求医生对疾病的病因、病理和生理机制有深入的了解，确保诊断的全面性和准确性。
一个理想的诊断名称通常包含“病因、部位、临床表现、病理。 补充一下临床表现包括很多种，例如： 症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等，通常情况下疾病的诊断名称需要包括以上四个要素中的2-3个。
二、诊断种类的具体说明
1.初步诊断：
患者入院时，基于初步检查与主诉所做出的诊断。这一阶段的诊断可能不完全准确，需随着进一步检查与病情发展进行调整。初步诊断的书写位置位于住院病历或入院记录末页中线右侧，统一标注为“初步诊断”。需要注意的是，初步诊断可能随着病情的变化和进一步检查而进行调整。
2.入院诊断：
住院后，主治（或上级）医师首次查房后，根据详细病史、体检及辅助检查结果所确定的诊断。入院诊断的书写要求位于初步诊断下方，需注明日期并签名。若主治医师直接书写入院记录，则可省略初步诊断，直接书写入院诊断。需要注意的是，入院诊断也是随着病情的变化和进一步检查可能进行调整的。
3.修正诊断：
当初步诊断或入院诊断不完善、不符合实际情况时，需进行修正。修正诊断的书写格式为写在住院病历或入院记录末页中线左侧，注明日期及修正医师签名。
住院期间新增诊断或“转入科对转出科”原诊断的修正，应在接收记录、出院记录、病案首页及病程记录中详细记录。这要求医生在修正诊断时要谨慎对待，确保修正后的诊断更加准确和符合实际情况。
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4.最后诊断：
患者出院前，根据全部医疗过程所得资料综合判定的最终诊断。最后诊断的书写位置为部分单位要求在病历纸左半侧与初步诊断平行书写，具体格式可根据单位要求执行（最后诊断不是统一要求，根据医院内书写规定执行）。需要注意的是，最后诊断是医生对患者病情的综合判断和总结，要求医生在书写时要全面考虑患者的病情和治疗过程。
5.出院诊断：
虽然不是独立的诊断类型，但在病案首页中按最后诊断的顺序书写，是患者出院时疾病状态的总结。对于不明疾病转院的情况，应在出院诊断中给出最可能的诊断，并在病程记录中详细分析。这要求医生在患者出院时对其病情进行全面的总结和分析，为患者的后续治疗提供参考。
三、特殊情况下的诊断表述
1.不确定诊断：
对于一时难以确诊的疾病，可在病名后加“？”表示，如“发热待诊？”。这要求医生在面对不确定的诊断时，要谨慎对待并充分说明原因和可能性。
2.病因不明疾病：
若病因未明且难以在形态和功能上确定改变可暂以症状描述如“贫血查因单纯性慢性贫血？营养性贫血？”并列出可能性较大的疾病以便进一步排查。这要求医生在面对病因不明的疾病时要有充分的判断力和分析能力列出可能性较大的疾病以便进一步排查。
四、结语
规范的诊断书写不仅是对患者负责的表现也是医疗质量的基石。通过上述对诊断书写格式及种类的详细解析希望能为临床医师提供有益的参考促进医疗记录的标准化与科学化。返回搜狐，查看更多